“실손되니 수액 맞고 가세요”…비급여 주사제 보험금 급증

대형 4사 지급액 3193억원…전년比 58%↑
3세대 손해율 155%…근골격계·호흡기 담보 243%

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인대강화주사·비타민주사 등으로 대표되는 비급여주사제에 지급된 실손의료보험금 지급액이 급증했다. 보험업계는 이 증가세가 심각하다고 판단, 관련 지급 심사를 강화하기 시작했다.

14일 보험업계에 따르면 삼성·현대·DB·메리츠 등 대형 손해보험사 4곳의 비급여주사제 실손보험금 지급액(호흡계·근골격계 질병 진단 기준)은 지난해 3193억원으로 집계됐다. 전년(2022억원)보다 57.9% 늘었다. 2018년 1395억원, 2019~2021년 1700억원대를 기록했는데 지난해 들어 급증한 것이다.

이 같이 비급여주사제 관련 실손보험금이 늘어난 배경은 인대강화주사인 ‘증식치료’가 꾸준히 증가하는 가운데, 최근 독감 등 호흡계 질환이 유행한 영향으로 분석된다. 보험업계는 최근 호흡기 질환 유행에 편승해 비싼 비급여주사제를 과잉 처방하는 병원이 늘어났을 것으로 보고 있다.

구체적으로 호흡계 질환이 2022년 438억원에서 지난해 1333억원으로 늘었는데 독감이 39억원에서 484억원으로 1141% 폭증하고, 독감 이외의 호흡계 질환은 400억원에서 848억원으로 112% 증가했다. 같은 기간 근골격계 질환은 1584억원에서 1860억원으로 커졌다.

비급여주사제 관련 실손보험금 지급액은 2022년 4104억원으로 비급여 항목 중 물리치료, 백내장수술에 이어 3번째로 많았다. 지난해 법원의 판결로 백내장수술 관련 지급보험금이 급감했는데, 보험연구원은 비급여주사제 지급액이 5713억원으로 2위로 올라섰을 것으로 추정했다.

문제는 비급여 과잉진료는 실손보험 손해율 관리에 악영향을 끼쳐 보험가입자 전체의 보험료 상승으로 이어진다는 점이다. 실손보험 요율 정상화 노력 등으로 1·2세대 손해율이 일부 개선됐지만 3·4세대의 경우 손해율이 지속적으로 악화되고 있다.

3세대의 손해율은 지난해 9월 손보업계 기준 154.6%에 달하는데, 특히 근골격계·호흡기 질환 등으로 인한 통원담보 손해율이 243.4%로 급증했다. 4세대는 출시 초기임을 감안하더라도 3세대보다 손해율 상승세가 빠르다.

이는 실손 3·4세대의 경우 한 번의 통원 1회당 보장 한도가 없어 고가의 도수치료, 비급여 주사제 과잉의료 유인이 존재하기 때문이다. 3·4세대의 경우 연간 보장금액(250~350만원)·통원횟수(50회) 한도만 존재한다.

김경선 보험연구원 연구위원은 “주요 문제 비급여 항목에 대해 해당 전문과목 의학회에서 진료 적정성 가이드라인을 구축하고 해당 내용을 반영하는 등 보건복지부 차원의 구제 마련이 필요하다”고 말했다.

[서울=뉴시스]