“진료 많을수록 보험료 더 많이”… ‘4세대 실손보험’ 내달 1일 첫선

손보 10곳-생보 5곳 7월부터 출시
기존 상품대비 10~70% 저렴하지만 비급여 빈도따라 최대 4배 낼수도
불임-선천성 뇌질환 보장 확대…도수치료-영양제 등은 범위 축소

기존 실손보험 상품 대비 10∼70% 저렴하지만 병원 진료를 많이 받을수록 보험료를 더 내는 ‘4세대 실손보험’이 다음 달 1일 나온다. 4세대 실손보험은 과잉 진료를 줄이기 위해 비급여 진료를 특약으로 분리한다. 비급여 진료 빈도에 따라 보험료를 할인해 주거나 가입 기준 대비 2∼4배 이상 더 내도록 설계됐다.

금융위원회는 29일 손해보험사 10곳과 생명보험사 5곳이 다음 달 1일부터 4세대 실손보험을 판매한다고 밝혔다. 통상 실손보험 보험료 중 40%는 급여, 60%는 비급여로 구성된다. 4세대 실손보험은 주 계약에만 급여 진료를 넣고 나머지 비급여는 모두 특약으로 분리해 가입자가 선택하는 진료만 보장하게 만들었다. 기존 3세대 실손보험은 급여와 비급여 진료를 모두 묶어 주 계약으로 보장하고 도수 치료나 비급여 주사, 비급여 자기공명영상(MRI) 검사 등 특정 진료만 특약으로 분리해 왔다.

여기에다 비급여 진료 이용량에 따라 보험료 할인과 할증 구간을 5단계로 구분했다. 직전 1년간 비급여 진료를 한 번도 받지 않았으면 5% 안팎의 비급여 부분 보험료 할인을 받는다. 반대로 비급여 진료로 300만 원 이상 보험금을 받게 되면 비급여 보험료가 4배로 뛴다. 3세대 실손보험을 기준으로 보험료를 더 내는 할증 구간 가입자는 전체 가입자의 1.8% 수준이다. 할인·할증 제도는 3년이 지난 뒤에 적용된다.

암질환, 심장질환 등 오랫동안 충분한 치료가 필요한 의료 취약계층은 보험료 차등 적용에서 제외했다. 보험 재가입 주기는 현행 15년에서 5년으로 줄였다. 5년마다 보험을 다시 가입해야 하는 셈이다.

급여 진료 항목과 비급여 진료 항목의 보장 범위도 변경했다. 기존 비급여 항목이었던 불임 관련 질환(습관성 유산·불임, 인공수정 관련 합병증), 선천성 뇌질환 등이 급여 항목에 새로 포함했다. 비급여 진료 중 도수 치료, 영양제 등은 보장 범위를 축소했다. 도수 치료의 경우 3세대에서는 조건 없이 연간 50회를 보장했다. 4세대에서는 연간 보장 횟수는 같지만, 10회 받을 때마다 증상 완화 효과 등을 담당 의사로부터 확인받고 확인이 어렵다면 보장이 중단된다. 영양제나 비타민도 약사법령의 약제별 허가 또는 신고사항에 따라 투여된 경우만 보장된다.

자기부담금은 급여나 비급여 모두 3세대보다 오른다. 3세대의 자기부담비율은 급여 10%(선택형 20%), 비급여 20%(특약 30%)인데, 4세대는 구분 없이 각각 20%, 30%로 10%포인트씩 오른다.

금융위는 4세대 실손보험의 평균 보험료가 기존 실손보험 상품 대비 10∼70% 저렴해질 것으로 예상했다. 금융위 관계자는 “40세 남성을 기준으로 4세대 실손보험 보험료는 1세대(2009년 9월 이전 판매) 대비 70%, 2세대(2009년 10월∼2017년 3월 판매) 대비 50%, 3세대(2017년 4월∼2021년 6월) 대비 10% 저렴하다”고 했다.


김형민 기자 kalssam35@donga.com